교통사고로 경상을 입은 환자가 8주 초과 치료에 대해 보험금을 받으려면 공적 기구의 심의를 거쳐야 하는 개정안이 이달 입법예고를 마무리한다. 보험연구원은 경상 환자의 입원 기준에 대해서도 검토해야 한다고 지적했다.
국토교통부는 오는 30일까지 자동차보험 부정수급 개선 대책에 관한 시행령과 시행규칙 개정안을 입법예고하고 의견을 수렴한다고 21일 밝혔다. 개정안은 다음 달부터 법제처 심사와 국회 의결 등을 거쳐 올해 말이나 내년 초 중으로 시행될 예정이다.
국토부와 금융당국은 보험금을 받기 위해 불필요한 치료를 받는 경상 환자를 줄이기 위해 개정안을 마련했다. 경상 환자가 8주를 넘겨 치료받은 비용을 보험 처리하려면, 건강보험심사평가원에 진료기록과 검사기록을 제출하고 심의를 거쳐 그 필요성을 인정받아야 한다.
자동차보험 부정수급 개선 대책은 지난 2023년 1월부터 경상 환자의 4주 초과 치료 보장을 제한해 왔다. 진단서를 반드시 제출해야 하고, 상해 급수에 따라 정해진 책임보험 한도금액을 넘기면 넘긴 비용에 대해 과실 비율을 적용했다.
그러나 효과는 오래 가지 못했다. 보험연구원에 따르면 제도가 시행된 2023년에는 치료비 증가가 정체했다. 2023년 4개 국내 대형손해보험사의 자동차보험 치료비는 전년과 비슷한 1조7700억원 수준이었다. 그러나 지난해부터 다시 증가세를 보였다. 2024년 치료비는 1조8300억원으로 3% 증가했다.
전용식 보험연구원 연구위원은 “효과가 줄어든 직접적 원인은 진단서 발급 남용과 한방치료비, 병실료 증가”라면서 “2023년 일부 손보사 진단서 발급비용이 10배 이상 늘었고, 지난해 한방치료비는 전년 대비 9.7%, 경상 환자가 입원해 지불한 병실료는 17.1% 상승했다”고 분석했다.
국토부는 이같은 경상 환자의 불필요한 과잉진료 억제를 위해 통상의 치료기간을 8주로 설정했다. 8주를 초과하는 특별 손해에 대한 배상, 즉 추가 치료 여부는 공적 기구 심의 결과에 따라 결정해야 한다는 입장이다.
공적기구 심의에서 치료의 필요성이 인정되는 경우는 크지 않을 것으로 보인다. 연구에 따르면 자동차보험 합의 후 국민건강보험으로 치료받은 환자의 자동차보험 경상환자 대비 비중은 10% 내외에 그친다. 2006년부터 10년간 자동차보험 합의 후 건강보험으로 진료받은 환자의 통원일수는 평균 3.9일에 불과하다.
다만 이번 개선이 치료기간을 제한하는 만큼 입원 비율이 높아지는 상황에는 여전히 대응하기 어렵다는 지적이 나온다. 전 연구위원은 “경상환자 입원비율이 2022년 26.4%에서 지난해 28.8%로 한방병원을 중심으로 상승하고 있다”면서 입원기준 마련을 촉구했다.
통상 합의금으로 통하는 향후치료비 지급기준 마련도 제안됐다. 경상환자는 지난 2023년 기준 실제 치료비의 123%에 달하는 향후치료비를 받은 것으로 나타났다. 상해급수가 가장 높은 1급 환자의 경우에는 실제 치료비의 39%밖에 받지 못했다.
전 연구위원은 “향후치료비 지급기준 마련과 더불어 경상환자 보상제도의 합리성을 제고해야 한다”고 강조했다.
