국민건강보험공단(건보공단)이 불필요한 과잉진료로 인한 재정 누수를 막고, 건강보험의 지속 가능성을 높이기 위해 보험자의 급여 관리 기능을 강화한다.
건보공단은 지난 24일 부산 윈덤그랜드호텔에서 열린 대한예방의학회 학술대회에서 ‘국민건강과 보험재정 관리를 위한 적정진료의 역할’을 주제로 특별 세션을 진행했다고 27일 밝혔다. 이번 세션은 보험자와 의료공급자 관점에서 진료의 적정성을 높이고, 국민건강 증진과 건강보험 재정 건전성을 동시에 달성하기 위한 정책적 해법을 모색하기 위해 마련됐다.
김영은 건보공단 적정진료분석센터장은 이날 발표에서 일부 요양기관의 과잉진료 사례를 공개했다. 김 센터장은 “소아 폐렴 환자 전원에게 방사선 피폭 우려가 큰 컴퓨터단층촬영(CT) 검사를 실시하거나, 인플루엔자 환자에게 불필요한 검사를 시행한 사례가 있었다”며 “과도한 진료는 환자 건강에 도움이 되지 않고 불필요한 보험 지출로 이어진다”고 말했다.
건보공단은 고령화로 의료비가 급증하는 상황에서 재정 누수를 방지하기 위해 빅데이터 기반 적정진료 관리체계를 확대할 계획이다. 요양기관 진료 패턴을 분석해 과잉진료 유형을 파악하고, 의료기관이 스스로 개선하도록 유도하는 ‘피드백 관리’ 모델을 추진한다는 방침이다.
정재훈 고려대 의과대학 교수는 “저출산·고령화로 의료비 지출이 급증하고 있지만, 실제로는 비효율적 전달체계와 불필요한 서비스로 낭비가 발생하고 있다”며 “전공의 집단 이탈 기간에도 사망률 변화가 없었던 점을 감안하면 과잉공급 구조의 효율화가 필요하다”고 지적했다. 이어 “가입자 중심의 과다이용자 관리만으로는 한계가 있다”면서 “공단은 빅데이터 모니터링과 급여 기준 정교화를 통해 공급자 중심의 자율 개선을 유도해야 한다”고 덧붙였다.
오승환 부산의대 교수(대한진단검사의학회 근거중심진단검사의학위원장)는 당뇨병 환자의 당화혈색소(HbA1c) 검사 주기를 분석한 결과를 발표했다. 오 교수는 “당화혈색소 검사는 3개월(연 4회) 주기가 적정하다는 근거가 있음에도 과도하거나 과소하게 시행되는 경우가 많다”며 “임상현장에서 근거 기반의 적정 검사가 환자 건강과 의료비 절감 모두에 효과적이다”라고 강조했다.
건보공단은 전문가 의견을 바탕으로 과잉진료를 예방하고 적정진료 문화를 확산하기 위한 관리 방안을 구체화할 계획이다. 정기석 이사장은 “국민이 근거 기반의 합리적인 의료서비스를 받을 수 있도록 빅데이터, 의료 전문가, 관계기관이 협력해 적정진료 환경을 정착시키겠다”고 전했다.
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