건강보험료 약 1400만원을 체납하고서 본인부담상한제를 통해 건강보험 재정으로 1500만원이 넘는 의료비를 환급받아간 사례가 있는 것으로 확인됐다.
24일 국회 보건복지위원회 소속 서미화 더불어민주당 의원실이 국민건강보험공단에서 제출받은 자료에 따르면 본인부담상한제의 허점 때문에 건보료를 13개월 이상 1000만원 넘게 내지 않고도 의료비를 환급받은 사례가 최근 5년간 2000명에 육박한 것으로 집계됐다.
한 사례로 A씨는 2020년부터 지난해까지 건보료 18개월 치인 1447만9000원을 체납했으나, 본인부담상한제로 의료비 1576만6000원을 환급받았다. 본인부담상한제는 비급여 등을 제외하고 환자가 부담하는 건보 적용 의료비 총액이 정부에서 정한 개인별 상한 금액을 넘는 경우 초과분을 건보에서 돌려주는 제도다. 2024년 기준 정부 상한 금액은 87만원~1050만원이다.
본인부담상한제는 병원비가 너무 많이 나와 가계에 큰 부담이 되는 것을 막고자 도입됐지만, 현행법상 건보 가입자에게 본인부담상한제에 따른 환급액을 지급할 때 체납된 건보료를 제외하고 지급할 수 있는 근거 규정이 없어 고액 장기 체납자들에게도 이러한 혜택이 돌아가고 있다. 현재는 체납자 동의가 있는 경우에만 상계 처리가 가능하다.
이렇다 보니 2020년부터 지난해까지 건보료를 13개월 이상 1000만원 넘게 내지 않은 고액 장기 체납자 중 1926명이 본인부담상한제로 의료비를 환급받았다. 체납 금액 합계는 390억3265만원, 환급액 합계는 18억9344만원이다.
1000만원 이상 고액은 아니지만, 건보료를 1년 이상 체납하고 본인부담상한제로 의료비를 환급받은 사례는 더 많았다. 2020년부터 올해 8월까지 8만9885명이 1년 이상 건보료를 체납하고도 본인부담상한제로 의료비를 돌려받았다. 건보료 체납 금액은 1469억9380만원, 의료비 환급액은 852억7714만원에 달한다.
서미화 의원은 “건보료 고액·장기 체납자까지 아무런 제약 없이 본인부담상한제의 혜택을 누려선 안 된다”며 “조속히 국회에서 관련 법률을 개정해 제도적 맹점을 개선하겠다”고 말했다.
건보공단은 본인부담상한제에 따른 환급금을 지급할 때 체납 금액을 공제 처리하는 법안이 국회에 계류 중이라며, 법안이 통과될 경우 건보 재정 절감 효과가 기대된다고 밝혔다.
